长治市基本医疗保险医疗费用报销管理制度 

一、医疗保险经办机构与定点医疗机构结算操作流程

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构采用按月结算，结算之前，根据“三个目录”对定点医疗机构发生的医疗费用信息进行审核，检查发生不合理费用，予以扣减，生成扣款明细。

2、医疗保险经办机构每月向定点医疗机构拨付90％的结算费用，其余10%留作医疗服务保证金。

3、定点医疗机构每月5日前将上月《医疗保险医疗费用支付汇总表》报医疗保险经办机构审核结算。

4、医疗保险经办机构于每月15日前将上月统筹基金支出情况进行汇总，填写《医疗保险费用结算月报表》，经财务部门核对无误，中心领导签字后报市财政部门申请应拨付统筹基金。25日前向定点医疗机构拨付上月住院结算费用。
二、参保人员统筹区外转院（转外地医疗机构）
转院申请

参保人员因病情需要转统筹区外就医，须我市定点医疗机构出具转院手续。
转院审批

对参保人员提出的转院申请，经医疗保险经办机构审批后，方可转院。
住院就诊

参保人员去经审批的统筹区外医疗机构住院治疗，出院结算时要求医疗机构提供详细住院费用明细以及相应出院小结。
住院费用报销

参保人员住院治疗终结后，持下列资料到医疗保险经办机构进行报销：
（1）转院审批表；
（2）基本医疗保险IC卡复印件；
（3）病历复印件（加盖公章及骑缝章）；
（4）住院费用清单（加盖公章）；
（5）住院结算收据；
（6）出院证、诊断证明。

医疗保险经办机构将参保人员的统筹区外就医住院费用明细录入系统，经初审、复审，打印《住院费用结算收据》，报中心领导签字。参保人员持基本医疗保险IC到财务部门领取统筹基金应支付的报销费用，代领人须持代领人身份证方可领取。
三、参保人员急诊、急救非定点医疗机构就诊
1、非定点医疗机构住院就诊

参保人员因急诊、急救非定点医疗机构住院治疗，出院结算时要求医疗机构提供详细住院费用明细以及相应出院小结。
住院费用报销

参保人员住院治疗终结后，持下列资料到医疗保险经办机构进行报销：
（1）基本医疗保险IC复印件；
（2）病历复印件（加盖公章及骑缝章）；
（3）住院费用清单（加盖公章）；
（4）住院结算收据；
（5）出院证、诊断证明。

医疗保险经办机构将参保人员的就医费用明细录入系统，经初审、复审，打印《住院费用结算收据》，报中心领导签字。参保人员持基本医疗保险IC到财务部门领取统筹基金应支付的报销费用，代领人须持代领人身份证方可领取。

四、门诊特殊慢性病患者就诊

1、门诊特殊慢性病鉴定

参保人员持近期住院病历复印件到医疗保险经办机构领取《门诊特殊慢性病审批表》，申请办理门诊特殊慢性病手续。

医疗保险经办机构每月组织专家组对门诊慢性病申请情况进行鉴定。

2、门诊就诊、购药

经审批符合门诊特殊慢性病条件的参保人员持基本医疗保险IC卡到指定的定点医疗机构进行审批的方案范围内就诊、购药。

3、费用报销

每季度初参保人员持下列资料到医疗保险经办机构进行报销：
（1）《门诊特殊慢性病审批表》复印件；
（2）门诊结算收据；
（3）门诊费用清单（加盖公章）；

医疗保险经办机构将参保人员的门诊院费用明细录入系统，经初审、复审，打印《门诊慢性病费用结算收据》，报中心领导签字。参保人员持基本医疗保险IC到医疗保险经办机构财务部门领取统筹基金应支付的报销费用，代领人须持代领人身份证方可领取。

五、异地安置人员就诊
1、异地安置人员审批

参保人员长期异地居住，可申请异地安置，持长期异地居住证明到医疗保险经办机构领取《长治市城镇职工基本医疗保险异地安置居住和因公长期驻外人员登 记表》，选择安置地定点医疗机构，经安置地医疗保险经办机构审核，参保单位盖章，医疗保险经办机构审批后，录入信息系统方可生效。

2、参保人员在所选择的安置地定点医疗机构住院治疗，出院结算时要求医疗机构提供详细住院费用明细以及相应出院小结。
住院费用报销

参保人员住院治疗终结后，持下列资料到医疗保险经办机构进行报销：
（1）基本医疗保险IC复印件；
（2）病历复印件（加盖公章及骑缝章）；
（3）住院费用清单（加盖公章）；
（4）住院结算收据；
（5）出院证、诊断证明；

（6）《长治市城镇职工基本医疗保险异地安置居住和因公长期驻外人员登记表》复印件。

医疗保险经办机构将参保人员的住院费用明细录入系统，经初审、复审，打印《住院费用结算收据》，报中心领导签字。参保人员持基本医疗保险IC到财务部门领取统筹基金应支付的报销费用，代领人须持代领人身份证方可领取。